Результаты исследования мнения родителей детей с ахондроплазией о роли возоритида в лечении заболевания

Журнал «Гений Ортопедии», том 27, № 4, 2021 г.

© Попков Д. А., Нестерова Ю. В., Аранович А. М., 2021 г.

Введение. Ахондроплазия – часто встречающаяся скелетная дисплазия. Возоритид является первым препаратом, влияющим на патогенез нарушенного энхондрального роста при ахондроплазии. Клинические испытания второй и третьей фазы показали его эффективность, приведены последние современные литературные данные. После предоставления научно обоснованной информации проведен опрос среди родителей детей с АХП с целью оценки их мнения перед началом внедрения препарата в медицинскую практику. Материалы и методы. Опрос проводился 21–24 июня 2021 года на базе Центра Илизарова и пациентской организации «Центр поддержки пациентов с ахондроплазией и другими костными дисплазиями и их семей «Маленькие люди». Анкета включала 5 вопросов, составленных первым автором статьи. Для анализа получено 65 заполненных анкет.

Результаты и обсуждение. Подавляющее большинство родителей доверительно относится к применению Возоритида, как средства достижения таргетного роста, позволяющего исключить хирургическое лечение. Однако параллельное применение данного препарата и хирургического лечения при незавершенном росте ребенка не исключается в случае, если графики роста отражают недостижимость требуемых параметров к моменту закрытия зон роста. Несмотря на то, что на сегодняшний момент достоверно доказанным является лишь влияние Возоритида на рост ребенка с АХП, родители доверительно относятся к информации о возможном влиянии препарата на другие проблемы, связанные с нарушением энхондрального роста, и готовы начать терапию в более раннем возрасте и на более продолжительный период. Родители не противопоставляют фармакологическое лечение и хирургическое. Возоритид рассматривается как основной компонент лечения, а хирургия –как комплиментарный и последующий (при необходимости), и это разумное сочетание повышает доверие родителей к прогнозируемому благоприятному исходу лечения.

Новое в диагностике и лечении ахондроплазии

Проект Всероссийского общества орфанных заболеваний «Академия редких болезней» — школа для врачей и для пациентов, это центр знаний по редким (орфанным) заболеваниям.

Запись трансляции вы можете посмотреть здесь

«Ахондроплазия»

Модератор: Нестерова Ю. В., руководитель направления «Ахондроплазия» Всероссийского общества орфанных заболеваний (ВООЗ)
ПРОГРАММА

Что такое клинические рекомендации и для чего они нужны?

  • Репина С. А., врач-генетик отдела организации медицинской помощи ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова»

Актуальные вопросы хирургического лечения: этапы удлинения, предоперационная подготовка и проведения операции, послеоперационное восстановление.

  • Новиков К. И., д.м.н, врач травматолог-ортопед высшей категории ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. академика Г. А. Илизарова» (г. Курган)
  • Климов О. В., д.м.н, врач травматолог-ортопед высшей категории ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. академика Г. А. Илизарова» (г. Курган)

Медико-социальные проблемы лечения пациентов с ахондроплазией

  • Виленский В.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед, Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И.Пирогова, (г. Санкт-Петербург)

Как вовремя избежать осложнений из-за стеноза БЗО

  • Рещиков Д. А., врач-нейрохирург высшей категории, РДКБ ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ (г. Москва)

Фармацевтические исследования в области ахондроплазии: ожидания пациентов

  • Фоминых С. С., «Ассоциация родителей детей с ахондроплазией»

Социализация людей низкого роста. Как принять диагноз? Как рассказать ребенку о диагнозе?

  • Полетаева О. О., клинический психолог, представитель рабочей группы по ментальному здоровью «Европейского общества муковисцидоза», (г. Санкт-Петербург)

Глобальные перспективы в удлинении конечностей при ахондроплазии

Эксперты

Silvio Boero Chair (Italy), Saulo Agostini (Italy), Ignacio Ginebreda (Spain), Hiroshi Kitoh (Japan), Antonio Leiva (Spain), Rodrigo Mota (Brazil), Dmitry Popkov (Russia), Robert Rödl (Germany), Pablo Rosselli (Colombia), Ralf Stücker (Germany), Fabio Verdoni (Italy), Natsuo Yasui (Japan).

Эта конференция в форме круглого стола впервые дала возможность мировым экспертам в сфере удлинения конечностей при ахондроплазии собраться вместе, чтобы обменяться идеями и мнениями с целью улучшения в будущем результатов удлинения конечностей при ахондроплазии. Несмотря на различия в стратегии, все эксперты разделяют общую цель в лечении, включая ортопедическую хирургию: улучшение функциональности и качества жизни пациентов, кто выбрал направление удлинения конечностей.

Обсуждаемые вопросы были разбиты на блоки, которые представлены ниже.

Роль и стратегия удлинения конечностей при ахондроплазии

Хирургическая техника и стратегия удлинения конечностей при ахондроплазии эволюционируют.

  • Целью удлинения остается улучшение функциональности в отдаленном периоде после лечения. Хотя удлинение нижних и верхних конечностей остаются основным подходом в большинстве случаев, некоторые хирургические школы поддерживают лишь удлинение верхних конечностей, обеспечивающее основную роль в улучшении функционального результата.
  • Восстановление пропорций тела и устранение деформаций также остается серьезным показанием к хирургии удлинения.
  • Нет универсальной стратегии удлинения. Философия, возраст начала лечения, хирургические методы и техника варьируют между странами, и во многом зависят от социальных норм, региональных особенностей организации здравоохранения, взглядов хирургических школ, индивидуальных убеждений групп людей, специфических убеждений об автономности в повседневной жизни.
  • Хотя цели удлинения уточняются на консультации с родителями, пациентами, опекунами, но свои коррективы в индивидуальную программу вносят возраст начала лечения, планируемая величина удлинения и т.д.
  • Для некоторых стран финальный рост также является ориентиром для улучшения ежедневной активности и функциональности, например, Япония – 140 см, Италия – 152 см, Бразилия — 147-157 см, Россия 140-150 см, и т.д.
  • Научное исследование качества жизни в Японии показало, что достижение роста в 140 см существенно увеличило качество жизни (Short Form-36 V2 Japanese Modified).
  • Хотя максимальное однократное теоретическое удлинение для отдельного сегмента может достигать 15 см, но эксперты находят, что такие величины несут риски суставных осложнений и угнетения естественного роста сегмента.
  • В целом, запрашиваемая величина увеличения роста со стороны пациентов и родителей выше («чем больше, тем лучше»), чем планируемая со стороны врачей. Крайне важно помочь пациентам принять взвешенное решение.
  • Роль пациентских организаций имеет существенное значение в принятии людьми низкого роста и обществом существующей ситуации, адаптации к этой ситуации без реализации программы удлинения или выполнения ее в функциональных пределах.

Противопоказания к удлинению конечностей при ахондроплазии

Семейная поддержка и мотивация имеют ключевое значение в реализации программы удлинения. Предварительная консультация психолога обязательна, но не везде доступна.

Удлинение конечностей не должно осуществляться у пациентов при клинических проявлениях стеноза поясничного отдела позвоночника.

  • Эксперты согласны, что стеноз поясничного позвоночника должен быть пролечен до этапа удлинения конечностей.
  • Нет единого мнения: является ли обязательным выполнение МРТ поясничного отдела до удлинения конечностей или достаточно клинической оценки?

Стратегии удлинения конечностей

Нет унифицированной стратегии удлинения конечностей.

Германия (Dr.Rödl)
Удлинение нижних конечностей выполняется до школьного возраста, таким образом достигаются нижние перцентили нормальной высоты роста к моменту, когда ребенок идет в школу.

В возрасте 2-3 лет удлиняются бедра на 6 см, голени – возрасте 4 лет (на 6 см), плечи – в 8 лет (на 10 см). Используются циркулярные или монолатеральные фиксаторы.

Испания, Dr. Ginebreda
Начало лечения – в 10-12 лет, величина удлинения – по 15 см на сегмент, метод – параллельное удлинение, этапность – голени, затем бедра и плечи (для плеч величина удлинения 9-10 см). Удлинение выполняется монолатеральными фиксаторами.

Лечение может быть начато и в 5-7-летнем возрасте, если требуется удлинение в сочетании с коррекцией выраженной варусной и внутриторсионной деформации голеней, тогда эти сегменты становятся первыми в плане лечения.

Италия, Dr. Verdoni
Выполняется пять этапов удлинения, разбивая величину удлинения на 5-6 см на сегмент за один этап. Начало лечения в 6-летнем возрасте. Выполняется параллельное удлинение монолатеральным фиксатором. При повторных удлинениях величина удлинения не должна превышать 1/3 от исходной длины сегмента. Последний этап удлинения – плечи, в возрасте 16 лет.

Определение успешности удлинения

  • Успех лечения зависит не только и не сколько от величины удлинения, но также должен включать восстановление амплитуды движений в суставах (функциональный результат) и удовлетворение пациентов.
  • В России, именно комбинация удлинения, коррекции деформаций и функциональный исход определяют успешность лечения.
  • Существует необходимость инструментальной объективной оценки результата лечения по тесту потребления кислорода, изучения энергоемкости движений, компьютерному анализу походки.

Осложнения при удлинении конечностей (Dr.Popkov, Russia)

Осложнения легкой степени тяжести – достаточно частое явление при использовании аппаратов внешней фиксации. При адекватном лечении они не влияют на финальный результат.

Риски тяжелых осложнений (переломы после снятия аппарата, стойкие контрактуры, необратимые нейропатии) увеличиваются при:

  • Выполнении повторного удлинения после возраста 14 лет,
  • Первичное удлинение в возрасте старше 19 лет
  • Повторных удлинениях (при сравнении с первичными) одного и того же сегмента
  • При удлинении бедра во вторую очередь при перекрестных удлинениях
  • Относительной величине удлинения более 50%.

Таким образом, стратегия удлинения конечностей должна строиться так, чтобы минимизировать риски осложнений и стойких негативных последствий (нейропатии, ранние артрозы, психологические последствия).

Кроме того, минимизируют осложнения и стойкие последствия:

  • Снижение длительности операции и анестезии
  • Предварительное обучение и подготовка родителей, пациентов, окружения к многоэтапному хирургическому лечению
  • Выполнение лечения только опытным хирургом, понимающим комплексность проблемы и имеющим опыт предотвращения и лечения осложнений.
  • Требуется системная международная оценка отдаленных результатов лечения
  • Для оценки отдаленных результатов именно удлинения конечностей должен быть выбран интервал 10-15 лет после окончания этапного удлинения и до возраста 35 лет.

Помимо клинико-рентгенологических данных, для оценки отдаленных результатов следует учитывать данные:

  • Компьютерного анализа походки
  • Оценки метаболизма, включая распределение мышечной и жировой ткани
  • Общей оценки функциональности
  • Измерения двигательной активности, радиус ежедневной ходьбы (носимые датчики)
  • Самооценки.

Необходимость исследования отдаленных результатов носит важный характер. Сравнение данных пациентов, перенесших удлинение с теми, кто не подвергался удлинению критично в понимании эффекта хирургического удлинения.

Хирургическое удлинение и медикаментозное лечение ахондроплазии

  • Эксперты согласны, что медикаментозное лечение позволяет улучшить результаты удлинения и пересмотреть стратегию
  • Эксперты согласны, что фармакологическое лечение должно заполнять возрастной период естественного роста и проводиться ДО удлинения конечностей.

Фармакологическое лечение могло бы:

  • Исключить хирургические операции у пациентов, кто достиг требуемого роста за счет медикаментозного лечения.
  • Существенно уменьшить количество требуемых оперативных вмешательств.
  • Сдвинуть возраста хирургического удлинения к моменту окончания естественного роста, что позволит снизить/исключить применение внешних фиксаторов, учитывая развитие интрамедуллярных удлиняющих стержней, и, соответственно, количество осложнений и необратимых последствий.

Потенциальный эффект от фармакологического лечения может проявиться в коррекции проблем, связанных с люмбальным стенозом, стенозом foramen magnum и лицевой дисплазии.

Однако коррекция угловых деформаций (modulated growth) может проводиться в процессе роста ребенка и на фоне применения фармакологического лечения.

Основываясь на современном понимании проблемы и существующих данных, эксперты не видят никакого противоречия в последовательном применении фармакологического лечения и хирургического удлинения конечностей. Однако, в будущем, эксперты считают, что хирургическое удлинение конечностей не должно проводиться в косметических целях.

Эксперты видят показания к оперативному лечению также в восстановлении пропорциональности и коррекции угловых и торсионных деформаций.

Фармакологическое лечение имеет эффект на протяжении всего периода естественного роста человека, однако бОльший эффект ожидается при начале лечения в раннем возрасте (бОльший временной период для влияния на рост, бОльший период, пока ростковые зоны открыты).